性医学的定位
作者：K.Loewit, K.M.Beier
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学/990512 Standortbestimmung der Sexualmedizin
性医学专业及内容与其他人文科学原则的现状
与其他医学或人文科学相比较，性医学的特别点如下：
①学科交叉，涵盖“正常人”与“患者”；②基本而系统地考察配对关系(Paar)，医患关系 表现为医生—夫妇(或性配对)关系；③将性作为一种具有交流作用的躯体性语言而进行考虑 。
根据联邦德国医生协会对性科学及其医师在“性医学”进修范畴上的定义，性医学为旨在对 性障碍、性疾患的认识、治疗、预防和康复的科学。在此，性功能指与性创伤有关的性关系体验(包括婚外性经历)、行为(包括在患病后或治疗后)及其对性别特征的认识。需在医学以及心理与社会科学的层面上从配对的特殊角度来认识性障碍的病因、诊断及治疗。
, 百拇医药
医学的出路 生殖器官在以往生物学认识模式中强调了人类的性繁衍功能，从社会学角度来看，性功能还有特别重要的社会交流作用：性为社会接纳、亲近和认同等基 本 需求相关的体验过程，性为人与他人发展最强烈、最亲密关系的媒介：通过配对形式形成“ 我们”的形象，其社会意义只有从生物心理社会现象来考虑才能得到理解。
从这一视角来看，人的性别及生殖功能就不应再是医学教程中的唯一重点。性医学位于所有 其他学科的边缘，但从未作系统性概括，它通常只拘泥在其繁衍功能上，从来就未真正成为 一门独立的学科。医学也未考虑个体和配偶关系在生活质量上实际所起的作用，即直接从自然科学的医学角度出发来胜于从生活史的关联出发来考虑性对心身健康影响，由此确定个体或配偶是否正常，这样，医生所掌握的医学知识(即使包括其他人文学科，如心理学)仍不足以应付那些带着性问题来就诊的病人。除对涉及到器质性的、社会心理的及人类性医学知识的缺乏外，对性功能障碍分布和其他与性医学有关的障碍(如性别认同障碍、性行为障碍、继发于疾病的性功能障碍)也欠了解。
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从“病人”个体到其配对关系 以往医生和病人双方对涉及到性的话题均是 讳莫如深，现在带着性的问题而来求助于医生、视医生为交谈对象的病人越来越多，这样，“病人”的概念与医学上病人的概念便有了明显的不同：性障碍的理解建立在对性伴侣双方的了解基础上，而非医学中视个体为核心的一贯看法。通常在临床上有性功能障碍的病人并无器质性改变，我们将之理解心身生发性，从心身的角度来看，仅考察个体是远远不够的，这也正是在不同医学学科中(内科、妇产科、神经科、精神科、心理学和泌尿科等)具体的疾病 如糖尿病、肾功能障碍、慢性心脏病、中枢或周围性神经病所致的性功能障碍无法找到共同出路的原因。现代医学应从“关系”角度出发，从生物心理社会的层面来看待和处理问题；不仅仅要考虑个体的内在世界，也要更多地考虑人与人之间的关系。具体来说，医生所面对 的就不再是某个人或两个人，而是配对的关系。整体的理解胜于个体的局部，即使对于个体仅有想象或回忆而无真实的性配对对象存在时，上述原则也成立。
性医学的干预(咨询与治疗) 对所习惯的“病人”的概念进行修改也相当于改变对 治疗概念的理解。常规的医患关系变成医生-配对关系，与单个病人的联盟变为与所有参与者的联盟：两个(治疗)对象及其关系贯穿于整个治疗过程中。按帕拉塞素斯(Paracelsus)的话：“病人即医生，医生为其支持者”，医生起着促进、澄清、正视、尽量对不同的人格和 性进行解说的角色。这样，代表着配对关系的典型一方便能通过这种帮助有能力获得新的观 念，特别是新的体验，即将他们所存在的问题进行思考，获得对生活质量理想的看法。治疗的目的在于局限地着重在关系和性方面的工作。由于性被视为生物心理社会的和躯体语言的交流方式，它不仅具有致病的作用，也同样具有康复和包含健康意义的强大动力性因素。性医学的治疗已经具有全新的定义：让(配对)关系中代表肉体成份的性成为意识性和具体性的 体验(Loewit,1994)。
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集中于配对关系的工作可以使关系中的潜在能力受到激发，在这种概念下，典型的性医学治 疗包含了多科的知识(如一般医学、妇产科、泌尿科；药物学、物理治疗学等)，还包括贯穿 于配对治疗过程中的心身医学和心理治疗，后者并不仅仅为一种补充性的帮助成分，同时也具有激发配对潜能的作用。
性医学和心理治疗的内容 过去性治疗被误解为心理治疗的一部分，实际上性科学/性医学与精神分析在本世纪初同时开始发展，奠定了它们成为当今性与心理治疗的科学基础。
精神分析/心理治疗 弗洛伊德将精神视为一种“结构”(Apparat)，它取决于两种因素：外界刺激和躯体刺激(内在世界)。后者弗洛伊德称为“驱力”，它是依快乐原则驱动精神结构的动力，是弗洛伊德视为徘徊于精神与躯体之间的成分(布纳尔，Brenner 197 6,1994)。弗洛伊德在其理论中区分了两种驱力，利比多和攻击驱力。他将驱力按躯体生发中心进行了描述：如利比多按口、肛门和生殖器进行区分，攻击驱力则以死亡驱力加以描述 。驱力的目的为：利比多依快乐原则行事，而攻击驱力以死亡和自我伤害为目的。通过对儿 童性的研究，对性转换症状及成人所表达的性幻想的研究证明利比多对精神分析来说具有很特别的因果意义。但同样的证据在证明攻击权力时缺如，人们只是从弗洛伊德分析那些具有自我伤害或自杀病人时找到攻击驱力的痕迹。弗洛伊德相信，性本能或驱力—利比多是包含 着精神能量的，这种驱力的发展阶段对性心理和利比多在自身的发展(自恋)过程中起着重要 的作用。弗洛伊德认为驱力的原始力量作用于个体并影响其今后社会关系的形成。从这一角度来看，弗洛伊德的强调重点在个体。
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在以后精神分析理论的发展中，新生儿的精神分析特别对弗洛伊德提出的人类的两种驱力( 性爱本能和破坏驱力)的动机基础进行了研究。舒尔弛.亨克(Schultz-Hencke)从神经心理 角度出发将驱力分为口欲性的、肛门停留性的、攻击愿望强烈的、尿道的和极具爱意带性色 彩欲望的驱力，他认为最后一种驱力是人类最基础、隐藏最深的基本需求。
最近约瑟夫*里西腾伯尔格(Joseph Lichtenberg)基于其对儿童的精神分析研究区分出五种 旨在调节或满足基本需求的动机系统：调节生理需求、联系和接触的追求、探索与自信、厌恶、感官享受和性冲动。在儿童时期由父母的安慰和爱抚举动开始，这种感官享受所引起的情感状态最后发展为自我安慰的能力，即进行了内化，这对日后自恋的形 成至关重要。在这个意义上，性的感官作用只占该系统中的一半，性冲动可部分由父母通过爱抚、接触的方式而激活。与性冲动相比较，幼儿每天均接受规律性的感官刺激及由此带来 的享受感，故对这种感官刺激的追求必须成为迄今为止所知最为强烈的动机。
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因此，对联系与接触的追求就不应理解为孩子受食物需求的影响而采取的措施，而应视为需 求人际关系的原始需求，孩子的口欲不是其最主要的，从母亲或父亲角色那儿获得 反应的需要才是主要的。那种只知哺乳的母亲只是个交换工具，而懂得在情感和交 流上满足孩子的母亲才能与之建立紧密的联系(约瑟夫.里西腾伯尔格 1989)。
精神分析在理论(原始社会驱力)和治疗概念上应用了上述发现，性医学在治疗上也采用了上 述发现，即人类对接纳、接近、满足的基本需求—性关系立体模式基于配对关系，但在性医学中将这种关系作了进一步的扩充。根据舒尔弛.亨克(Schultz-Hencke)的定义：肉体的关系的理解要分为非性器和性器的躯体语言，即要区分为生殖前期的亲密关系和生殖期的。 性因此不应再仅作为寻求亲密接触的满足，而要视为充满着躯体化意义的形式(罗耶威特，Loewit)，此为性医学治疗的重要准则。
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性科学/性医学 柏林的皮肤科医生伊万.布罗赫(Iwan Bloch,1872～1922) 在1906年首先提出性医学应该作为独立的学科而存在，其出发点为：纯粹描述性关系的医学虽然倾向于将性医学作为科学体系建立，但在将性关系从人生活所有不同层面来看待的角度上仍显不够。他说：要想理解个体及其社会生活中于人类文化发展有关的关于爱的全部含义，必须发展综合一般生物学、人类学、大众艺术、哲学、心理学、医学、历史及其包括相关文 化方方面面的人文科学……(布罗赫1906：V)。
心理治疗和性医学治疗 心理治疗是对行为障碍和经历痛苦状态进行有意识和有计划的干预过程。它在一定的环境下(病人、治疗师或治疗小组之间)，通过含治疗意义的心理手段(多半是言语，也有非言语性交流)实现如减轻症状、改变人格结构的目的，其治疗技术来自关于正常和病理性行为的理论。一般而言，能传递情感的联系对治疗十分必要。结合性医学/性治疗，相应的定义为：
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性医学治疗是通过心理手段(交流)有意识、有计划地通过病人、配对者与治疗师的治疗关系 所形成的氛围来影响性功能或行为障碍，必要时也借助躯体手段(药物、手术、物理治疗)达到症状减轻、改善配对关系的目的，其治疗技术的基础为人类性生物心理社会有关的科学，即以对接纳、接近和安全的生物学、人类学为基础的科学。
表1 列出性医学的专业特点 对人的性从生物心理社会角度来理解
在对性障碍工作时着重于配对关系
将性作为社会交流的躯体语言
治疗技术的作用
以配对为基本工作取向
以心理治疗为主，兼躯体治疗方法
治疗目的：满足通过双方的性关系对人的基本接纳、接近、安全的需要
与心理治疗的区别
重点工作对象并非个体，重点不在于对“利比多能量”的工作，而将社会关系放在其次；
社会关系作为首要需求加以考虑，对“利比多能量”的考虑视个体发展状况而次要考虑
综上所述，性医学治疗的前提应该为将发生在个体身上的深层问题或严重受创的配偶关系视 为包含着多种阻碍成分的关系，问题发生的目的在于以性作为与他人社交的方式从而对自我价值加以主动的表达，故病人的治疗属于心理治疗范畴。, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学/990512 Standortbestimmung der Sexualmedizin
性医学专业及内容与其他人文科学原则的现状
与其他医学或人文科学相比较，性医学的特别点如下：
①学科交叉，涵盖“正常人”与“患者”；②基本而系统地考察配对关系(Paar)，医患关系 表现为医生—夫妇(或性配对)关系；③将性作为一种具有交流作用的躯体性语言而进行考虑 。
根据联邦德国医生协会对性科学及其医师在“性医学”进修范畴上的定义，性医学为旨在对 性障碍、性疾患的认识、治疗、预防和康复的科学。在此，性功能指与性创伤有关的性关系体验(包括婚外性经历)、行为(包括在患病后或治疗后)及其对性别特征的认识。需在医学以及心理与社会科学的层面上从配对的特殊角度来认识性障碍的病因、诊断及治疗。
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医学的出路 生殖器官在以往生物学认识模式中强调了人类的性繁衍功能，从社会学角度来看，性功能还有特别重要的社会交流作用：性为社会接纳、亲近和认同等基 本 需求相关的体验过程，性为人与他人发展最强烈、最亲密关系的媒介：通过配对形式形成“ 我们”的形象，其社会意义只有从生物心理社会现象来考虑才能得到理解。
从这一视角来看，人的性别及生殖功能就不应再是医学教程中的唯一重点。性医学位于所有 其他学科的边缘，但从未作系统性概括，它通常只拘泥在其繁衍功能上，从来就未真正成为 一门独立的学科。医学也未考虑个体和配偶关系在生活质量上实际所起的作用，即直接从自然科学的医学角度出发来胜于从生活史的关联出发来考虑性对心身健康影响，由此确定个体或配偶是否正常，这样，医生所掌握的医学知识(即使包括其他人文学科，如心理学)仍不足以应付那些带着性问题来就诊的病人。除对涉及到器质性的、社会心理的及人类性医学知识的缺乏外，对性功能障碍分布和其他与性医学有关的障碍(如性别认同障碍、性行为障碍、继发于疾病的性功能障碍)也欠了解。
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从“病人”个体到其配对关系 以往医生和病人双方对涉及到性的话题均是 讳莫如深，现在带着性的问题而来求助于医生、视医生为交谈对象的病人越来越多，这样，“病人”的概念与医学上病人的概念便有了明显的不同：性障碍的理解建立在对性伴侣双方的了解基础上，而非医学中视个体为核心的一贯看法。通常在临床上有性功能障碍的病人并无器质性改变，我们将之理解心身生发性，从心身的角度来看，仅考察个体是远远不够的，这也正是在不同医学学科中(内科、妇产科、神经科、精神科、心理学和泌尿科等)具体的疾病 如糖尿病、肾功能障碍、慢性心脏病、中枢或周围性神经病所致的性功能障碍无法找到共同出路的原因。现代医学应从“关系”角度出发，从生物心理社会的层面来看待和处理问题；不仅仅要考虑个体的内在世界，也要更多地考虑人与人之间的关系。具体来说，医生所面对 的就不再是某个人或两个人，而是配对的关系。整体的理解胜于个体的局部，即使对于个体仅有想象或回忆而无真实的性配对对象存在时，上述原则也成立。
性医学的干预(咨询与治疗) 对所习惯的“病人”的概念进行修改也相当于改变对 治疗概念的理解。常规的医患关系变成医生-配对关系，与单个病人的联盟变为与所有参与者的联盟：两个(治疗)对象及其关系贯穿于整个治疗过程中。按帕拉塞素斯(Paracelsus)的话：“病人即医生，医生为其支持者”，医生起着促进、澄清、正视、尽量对不同的人格和 性进行解说的角色。这样，代表着配对关系的典型一方便能通过这种帮助有能力获得新的观 念，特别是新的体验，即将他们所存在的问题进行思考，获得对生活质量理想的看法。治疗的目的在于局限地着重在关系和性方面的工作。由于性被视为生物心理社会的和躯体语言的交流方式，它不仅具有致病的作用，也同样具有康复和包含健康意义的强大动力性因素。性医学的治疗已经具有全新的定义：让(配对)关系中代表肉体成份的性成为意识性和具体性的 体验(Loewit,1994)。
, http://www.100md.com
集中于配对关系的工作可以使关系中的潜在能力受到激发，在这种概念下，典型的性医学治 疗包含了多科的知识(如一般医学、妇产科、泌尿科；药物学、物理治疗学等)，还包括贯穿 于配对治疗过程中的心身医学和心理治疗，后者并不仅仅为一种补充性的帮助成分，同时也具有激发配对潜能的作用。
性医学和心理治疗的内容 过去性治疗被误解为心理治疗的一部分，实际上性科学/性医学与精神分析在本世纪初同时开始发展，奠定了它们成为当今性与心理治疗的科学基础。
精神分析/心理治疗 弗洛伊德将精神视为一种“结构”(Apparat)，它取决于两种因素：外界刺激和躯体刺激(内在世界)。后者弗洛伊德称为“驱力”，它是依快乐原则驱动精神结构的动力，是弗洛伊德视为徘徊于精神与躯体之间的成分(布纳尔，Brenner 197 6,1994)。弗洛伊德在其理论中区分了两种驱力，利比多和攻击驱力。他将驱力按躯体生发中心进行了描述：如利比多按口、肛门和生殖器进行区分，攻击驱力则以死亡驱力加以描述 。驱力的目的为：利比多依快乐原则行事，而攻击驱力以死亡和自我伤害为目的。通过对儿 童性的研究，对性转换症状及成人所表达的性幻想的研究证明利比多对精神分析来说具有很特别的因果意义。但同样的证据在证明攻击权力时缺如，人们只是从弗洛伊德分析那些具有自我伤害或自杀病人时找到攻击驱力的痕迹。弗洛伊德相信，性本能或驱力—利比多是包含 着精神能量的，这种驱力的发展阶段对性心理和利比多在自身的发展(自恋)过程中起着重要 的作用。弗洛伊德认为驱力的原始力量作用于个体并影响其今后社会关系的形成。从这一角度来看，弗洛伊德的强调重点在个体。
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在以后精神分析理论的发展中，新生儿的精神分析特别对弗洛伊德提出的人类的两种驱力( 性爱本能和破坏驱力)的动机基础进行了研究。舒尔弛.亨克(Schultz-Hencke)从神经心理 角度出发将驱力分为口欲性的、肛门停留性的、攻击愿望强烈的、尿道的和极具爱意带性色 彩欲望的驱力，他认为最后一种驱力是人类最基础、隐藏最深的基本需求。
最近约瑟夫*里西腾伯尔格(Joseph Lichtenberg)基于其对儿童的精神分析研究区分出五种 旨在调节或满足基本需求的动机系统：调节生理需求、联系和接触的追求、探索与自信、厌恶、感官享受和性冲动。在儿童时期由父母的安慰和爱抚举动开始，这种感官享受所引起的情感状态最后发展为自我安慰的能力，即进行了内化，这对日后自恋的形 成至关重要。在这个意义上，性的感官作用只占该系统中的一半，性冲动可部分由父母通过爱抚、接触的方式而激活。与性冲动相比较，幼儿每天均接受规律性的感官刺激及由此带来 的享受感，故对这种感官刺激的追求必须成为迄今为止所知最为强烈的动机。
, 百拇医药
因此，对联系与接触的追求就不应理解为孩子受食物需求的影响而采取的措施，而应视为需 求人际关系的原始需求，孩子的口欲不是其最主要的，从母亲或父亲角色那儿获得 反应的需要才是主要的。那种只知哺乳的母亲只是个交换工具，而懂得在情感和交 流上满足孩子的母亲才能与之建立紧密的联系(约瑟夫.里西腾伯尔格 1989)。
精神分析在理论(原始社会驱力)和治疗概念上应用了上述发现，性医学在治疗上也采用了上 述发现，即人类对接纳、接近、满足的基本需求—性关系立体模式基于配对关系，但在性医学中将这种关系作了进一步的扩充。根据舒尔弛.亨克(Schultz-Hencke)的定义：肉体的关系的理解要分为非性器和性器的躯体语言，即要区分为生殖前期的亲密关系和生殖期的。 性因此不应再仅作为寻求亲密接触的满足，而要视为充满着躯体化意义的形式(罗耶威特，Loewit)，此为性医学治疗的重要准则。
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性科学/性医学 柏林的皮肤科医生伊万.布罗赫(Iwan Bloch,1872～1922) 在1906年首先提出性医学应该作为独立的学科而存在，其出发点为：纯粹描述性关系的医学虽然倾向于将性医学作为科学体系建立，但在将性关系从人生活所有不同层面来看待的角度上仍显不够。他说：要想理解个体及其社会生活中于人类文化发展有关的关于爱的全部含义，必须发展综合一般生物学、人类学、大众艺术、哲学、心理学、医学、历史及其包括相关文 化方方面面的人文科学……(布罗赫1906：V)。
心理治疗和性医学治疗 心理治疗是对行为障碍和经历痛苦状态进行有意识和有计划的干预过程。它在一定的环境下(病人、治疗师或治疗小组之间)，通过含治疗意义的心理手段(多半是言语，也有非言语性交流)实现如减轻症状、改变人格结构的目的，其治疗技术来自关于正常和病理性行为的理论。一般而言，能传递情感的联系对治疗十分必要。结合性医学/性治疗，相应的定义为：
, http://www.100md.com
性医学治疗是通过心理手段(交流)有意识、有计划地通过病人、配对者与治疗师的治疗关系 所形成的氛围来影响性功能或行为障碍，必要时也借助躯体手段(药物、手术、物理治疗)达到症状减轻、改善配对关系的目的，其治疗技术的基础为人类性生物心理社会有关的科学，即以对接纳、接近和安全的生物学、人类学为基础的科学。
表1 列出性医学的专业特点 对人的性从生物心理社会角度来理解
在对性障碍工作时着重于配对关系
将性作为社会交流的躯体语言
治疗技术的作用
以配对为基本工作取向
以心理治疗为主，兼躯体治疗方法
治疗目的：满足通过双方的性关系对人的基本接纳、接近、安全的需要
与心理治疗的区别
重点工作对象并非个体，重点不在于对“利比多能量”的工作，而将社会关系放在其次；
社会关系作为首要需求加以考虑，对“利比多能量”的考虑视个体发展状况而次要考虑
综上所述，性医学治疗的前提应该为将发生在个体身上的深层问题或严重受创的配偶关系视 为包含着多种阻碍成分的关系，问题发生的目的在于以性作为与他人社交的方式从而对自我价值加以主动的表达，故病人的治疗属于心理治疗范畴。, http://www.100md.com